賭博是病！得治！

賭博是病！得治！

山東醫(yī)專第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳孝東

最近老孔事件讓賭博的危害再一次進入公眾視野。老孔可不是一般人物，他無數(shù)次摘得世界冠軍，讓老瓦等國內(nèi)外選手一次次懷疑人生。

賭博是指在不能確定結果的場合中，采用金錢或有價值的其他物品作為賭注,其主要目的是贏得額外的金錢和/或物品/服務的活動 (Gambling is the wagering of money or something of value on an event with an uncertain outcome with the intention of winning additional money and/or goods or services)。國外的一項調(diào)查顯示，70%~85%的成年人在前12個月內(nèi)曾參與某種形式的賭博活動。據(jù)考證，賭博由來已久?！逗喢鞑涣蓄嵃倏迫珪贰百€博gambling”條目云“史前期考古發(fā)掘中就發(fā)現(xiàn)了大約4萬年前人們在‘碰運氣’游戲中使用的距骨。”“公元前3千年，在伊拉克和印度出現(xiàn)6面的骰子。” 由此看來，凡是扎根很深（很古老）又很廣泛（世界各地都有）的問題，解決起來都絕非易事。

病理性賭博正式見于精神病學書，不過一百年左右，這就是現(xiàn)代精神病學奠 基者之一Kraepelin所著的textbook of psychiatry，而在精神障礙分類系統(tǒng)里規(guī)定 明確的診斷標準則只是37年前的事，即美國的DSM-Ⅲ（1980年）。DSM-IV和《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》中均把病理性賭博歸于沖動控制障礙條目下。新近發(fā)布的 DSM-Ⅴ（2013年）把賭博障礙劃歸為行為性成癮（behavioural addiction）。

精神分析學派是第一個對病理性賭博進行解釋的心理學派。病理性賭博的心理機制潛意識（指潛藏在我們一般意識底下的一股神秘力量，是相對于“意識”的一種思想。Freud認為，人類有追求滿足、享受、幸福生活的潛意識），是一種與理性相對立存在的本能，是人類固有的一種動力。按照Freud的人格發(fā)展理論，賭博是生殖前期性力和攻擊本能的發(fā)泄所選擇的一種潛意識的取代形式，是罪惡感尋求自我懲罰的方式，是內(nèi)心沖突的反復扮演，但不是沖突的解決，是強迫性手淫愿望的轉(zhuǎn)換等。潛意識的能力巨大，最喜歡帶感情色彩的信息，且不能進行推理。不識真假的潛意識，直來直去，易受圖像刺激，一旦不分青紅皂白的潛意識接受了賭博的想法，它就開始執(zhí)行任務。潛意識形成后，付諸行動命令身體，降低他們的意識思維能力，不顧后果地執(zhí)行賭博行為。

行為主義學派認為病理性賭博是通過鞏固強化程序而習得的行為，偶然經(jīng)濟的獲得對病理性賭博患者有很強的鞏固作用。將近一半病理性賭博患者在早期都有重大經(jīng)濟獲得，從而激勵繼續(xù)賭博。有學者認為其鞏固強化并不在于外因，而在于內(nèi)因。個體都有自己最適宜的激勵水平，當環(huán)境刺激強度不足以滿足個體時，便尋求更高強度的刺激以維持最適宜的激勵水平。賭博具有提高激勵水平的能力。而另外有些學者認為，假設行為完成機制是病理性賭博的病因?qū)W心理機制，即一旦行為成為習慣，與行動有關的刺激，不管是內(nèi)部因素還是外部因素，都產(chǎn)生完成行為的需要，如沒有完成行為，就會有強烈的不舒服體驗；若繼續(xù)行賭，則避免或減少心理負面狀態(tài)，取而代之是愉悅體驗，日復一日將進入惡性循環(huán)而難以靠意志自行擺脫賭博的習慣。

冒險性(risk-taking)是一種人格特質(zhì)，指個體傾向于從事一些結果不確定的行為。冒險性過高被看作是一系列精神疾病的特征之一，如病理性賭博、注意力缺陷多動障礙等。影響冒險性的腦區(qū)包括：(1)伏隔核(Nucleus Accumbens，NAc)：NAc是介導冒險性的主要腦區(qū)之一，其活性增強與過度的冒險尋求相關。人類的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，在個體做出冒險選擇之前，可觀察到NAc的激活。在贏得獎賞之后，NAc的激活要顯著高于未獲得獎賞時，表明NAc記錄的是正性結果的預期；（2）內(nèi)側前額皮層(MPFC)：當一個冒險決策產(chǎn)生時，可以觀察到個體的背側MPFC激活，其活性與個體的冒險傾向呈負相關；（3）前扣帶回(Anterior Cingulate，ACC)：ACC監(jiān)視行為結果的改變，使個體的選擇隨之變化。個體在進行冒險選擇時的ACC活性比進行保守選擇時更高；(4)杏仁核(Amygdala)：杏仁核受損會導致個體的冒險傾向增加。杏仁核受損的病人在多種冒險性任務范式中均表現(xiàn)出比正常個體更多冒險傾向。

腦內(nèi)多巴胺(Dopamine，DA)含量與個體的冒險傾向呈正相關，DA參與了編碼獎賞效價的過程。DA介導了對獎賞(而不是損失)的敏感性，腦內(nèi)DA水平相對較低的個體比正常個體的冒險傾向低。DA受體研究方面，紋狀體D1受體密度較低的個體表現(xiàn)出顯著的高估低概率和低估高概率的趨勢，這增加了他們的冒險傾向。腦內(nèi)D2/D3受體活性與個體的冒險性呈正相關。但當衡量冒險性的范式僅包含損失時，口服D2/D3受體激動劑pramipexole（普拉克索）對被試者的冒險傾向無顯著影響。目前有多種技術運用在相關動物研究中，支持并補充了上述人類研究結果。DA神經(jīng)元激活程度隨著風險獎賞的數(shù)量增加而增加；中腦DA神經(jīng)元在呈現(xiàn)與預測潛在獎賞相關的刺激時短暫激活。PFC中的DA釋放反映著獎賞大小的變化，而在NAc中DA編碼整合了與獎賞相關的多方面信息。腹腔注射DA重攝取抑制劑安非他命可能存在基線依賴效應，研究結果很不一致，需要進一步研究驗證。動物的DA受體研究與人類研究類似，D1受體對冒險行為的影響較小，D2/D3受體與個體的冒險性正相關，D4受體活性與冒險傾向無顯著相關。

部分參考文獻：

Stopper C．Selective Involvement by the Medial Orbitofrontal Cortex in Biasing Risky，But Not Impulsive，Choice．Cereb Cortex，2014，24(1)：154-162．

awrence NS．Distinct roles of prefrontal cortical subregions in the Iowa gambling task．Cereb Cortex，2009，

Onge JRS．Prefrontal eortical contribution to risk．Based-decision making．Cereb Cortex，201l，20(8)：1816-1828．

Onge JRS．Dynamic fluctuations in dopamine effiux in the prefrontal cortex and nucleus accumbens during risk-based decision makin．J Neurosci，2012，32(47)：16880-16891．

Cocker PJ. Irrational choice under uncertainty correlates with lower striatal D(2/3)receptor binding in rats．J Neurosci，2012，32(44)：15450-15457．