妊娠的皮膚改變和疾病

　　前 言

　　妊娠這一從受孕到分娩的生理過程分三期，12周末之前為早孕期、13～27周末為中孕期、28周及以后為晚孕期，由于內(nèi)分泌等改變的影響，妊娠各期皮膚有很多變化，有的甚至痛癢難耐，需予干預(yù)。其皮膚改變可為三類：①妊娠后皮膚的生理性改變;②受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾病;③妊娠的特異性皮膚改變或疾病。

　　一 與妊娠有關(guān)的皮膚生理性改變

　　色素沉著

　　有50%～75%的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報告30%的人10年以后仍持續(xù)存在，70%孕婦面部出現(xiàn)黃褐斑。

　　妊娠紋

　　90%，妊娠后2～5個月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩2～3個月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。

　　多毛

　　見于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)則以分娩后4～20周內(nèi)為明顯，經(jīng)6～15個月可完全恢復(fù)。

　　妊娠性齒齦炎

　　盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開始，至第9個月達(dá)到高峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀，過牙齦出血。

　　妊娠性軟纖維瘤

　　多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。

　　下肢靜脈曲張

　　發(fā)生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進(jìn)行性加重，分娩后可逐漸恢復(fù)。此外還見有掌紅斑及脫發(fā)、指甲改變等

　　二 受妊娠影響的非特異性皮膚改變

　　因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

　　化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹(Fox-fordyce病)，在妊娠后其癥狀可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認(rèn)為這與頂漿分泌腺活動減少有關(guān)。

　　結(jié)節(jié)?。喝焉镏衅浒Y狀常有不同程度的減輕，機(jī)理不明。

　　銀屑?。河腥藢θ焉锱c銀屑病的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為16%～50%、約50%和4%～18%。

　　其它：妊娠亦可使特應(yīng)性皮炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀有不同程度的減輕。

　　因妊娠而加重的皮膚病

　　感染性疾病：由于妊娠后細(xì)胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲、麻風(fēng)、尖銳濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡：通常認(rèn)為妊娠是使SLE加重的因素之一。據(jù)報告活動期SLE患者在妊娠期間約有60%、在分娩后幾乎100%的人病情加重，非活動期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25%和55%，均以分娩后加重為明顯。

　　神經(jīng)纖維瘤?。篘F可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學(xué)者統(tǒng)計1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72%。尚有人報告1例NF孕婦，在其妊娠7個月時因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見縮小。

　　惡性黑素瘤(MM) ：有人報告1例患者，初次妊娠時僅色素斑擴(kuò)大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實為MM，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。George等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進(jìn)行比較，指出兩者之間雖無本質(zhì)性差別，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　化膿性肉芽腫：可發(fā)生在1.2%～5%的孕婦，常見于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜?？谇徽衬?nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認(rèn)為與妊娠后期雌激素水平升高有關(guān)，分娩1～2個月內(nèi)消退。

　　其 它：妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。

　　三 妊娠的特異性皮膚改變或疾病

　　妊娠瘙癢癥

　　該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17%，常無原發(fā)性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機(jī)理雖不清楚，但多認(rèn)為與雌激素有關(guān)。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時易再發(fā)。

　　妊娠性癢疹

　　該病于1904年由Besnier命名，據(jù)Costello統(tǒng)計約有0.3～2%的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。⑴早發(fā)型：主要發(fā)生于妊娠的第3～4個月，再次妊娠時皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見瘙癢性丘疹及抓痕。⑵遲發(fā)型：此型的命名較為混亂，不同名稱有以下幾種。①環(huán)狀癢疹;②妊娠中毒疹：1962年由Bourne報告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。③遲發(fā)性妊娠癢疹：1968年Nurse報告9例，皮疹于臨近分娩時出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見向外擴(kuò)展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見于1/200的孕婦。④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊(PUPPP)：1979年由Lawley等首報7例，1984年他們又追加報告25例同樣患者，其特點是妊娠后期3個月發(fā)病;皮損均發(fā)生于腹部，其中48%的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上;呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹;病理無特異性改變;糖皮質(zhì)激素治療有效;分娩后迅速消退。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：體重的急劇增加和腹部皮膚的過度伸展;N型變態(tài)反應(yīng);小的免疫復(fù)合物漏出血管引起的炎癥反應(yīng);胎盤的變性及胎盤中產(chǎn)生成纖維細(xì)胞增殖因子;體內(nèi)激素水平的改變等。⑤Holmes等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。⑶重癥型：pangler等曾提議稱為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3mm～5mm的紅斑性丘疹，不群集，7～10天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報告若不治療胎兒死亡率可高達(dá)27%，Winton等對Spangler等報告的胎兒死亡情況進(jìn)行重新調(diào)查表明，實際上胎兒死亡率應(yīng)為12.5%。Holmes等認(rèn)為該病應(yīng)屬于Besnier所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨立的疾病。

　　妊娠皰疹(HG)

　　發(fā)生率1/萬，發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見基底膜處有C3沉積，補(bǔ)體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100%的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類天皰瘡(BP)的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180kD人表皮抗原相反應(yīng)，而在BP中亦可檢測到240kD和(或)180kD的抗原，因而認(rèn)為HG與BP是在免疫上相關(guān)或類似的疾病。近來根據(jù)免疫學(xué)所見，傾向于將HG稱為妊娠性類天皰瘡。

　　該病于1872年由Hebra首報，其特點是主要發(fā)生于妊娠最后3個月孕婦，偶見于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，干燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤但無潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見Kogoj海綿狀膿皰。Lever認(rèn)為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機(jī)制、組織學(xué)所見相同，臨床上亦有許多類似之處。最近傾向于將該病分類為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。

　　妊娠自身免疫性黃體酮皮炎

　　1973年Bierman報告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪?，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細(xì)胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗48小時后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見有追加報告。

　　妊娠瘙癢性毛囊炎

　　發(fā)病率1%，1981年Zoberman報告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠4～9個月之間，皮疹遍及全身，為3mm～5mm的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退。

　　妊娠線狀I(lǐng)gM皮病

　　1988年由Alcalay等報告，妊娠期發(fā)病，前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學(xué)上無特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見基底膜處有IgM線狀沉積，血中未測到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期結(jié)束后消退。

　　抗磷脂抗體綜合征

　　抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有動脈或靜脈血栓形成;②有習(xí)慣性流產(chǎn);③有血小板減少;④實驗室檢查有IgG 或IgM型抗心磷脂抗體陽性或狼瘡抗凝因子陽性。具有臨床癥狀和實驗室檢查中的各一項陽性者即可確診?？沽字贵w綜合征的皮膚癥狀可見：網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)

　　是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，發(fā)生率0.2%，臨床以皮膚瘙癢、黃疸和血清膽酸升高為特征;主要危害胎兒使發(fā)病率和死亡率增高，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸;②實驗室檢查血清總膽酸水平升高或轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高③ICP是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的惟一原因;④妊娠終止后，癥狀體征迅速消失，生化檢查恢復(fù)正常。實驗室檢查①血清總膽汁酸(TBA)、ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、AST/ALT比值 異常有診斷意義②總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、耐熱ALP(△ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG) 多在正常范圍內(nèi)。治療：熊去氧膽酸藥物，因其從安全性抑或療效方面明顯占有優(yōu)勢，被認(rèn)為是治療ICP的一線藥物。孕28周以后使用較為安全。合用腺苷蛋氨酸療效更好。也可口服茵陳蒿湯。

　　四 妊娠用藥的選擇(美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級)

　　A級：在對照研究中，對妊娠頭3個用的孕婦未見對胎兒造成危害，且在其后6個月亦無造成危害胎兒的證據(jù)，對胎兒危害的可能性極少。

　　B級：在動物實驗研究中未見對胎兒造成危害，動物實驗中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個用的婦女中得到證實，也無對其后6個月中胎兒有危害的證據(jù)。

　　C級：在動物實驗研究中已證明對胎兒有副作用，但無孕婦的對照研究，或未在孕婦和動物中進(jìn)行研究。僅在權(quán)衡對胎兒的益處大干危害之后方可應(yīng)用。

　　D級：已有對人類胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過危害，需要預(yù)先征得患者同意后方可應(yīng)用。

　　X級：在動物和人類已觀察到對胎兒有致畸作用，應(yīng)用這類藥物的危害性明顯超過任何可能的益處，此類藥物禁止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。 妊娠用藥選擇A級或B級較安全。