皮膚腫瘤

山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)兒科教研室

皮膚性病學(xué)教案

課程名稱 皮膚性病學(xué) 撰寫時(shí)間 2009年1月

皮 膚 腫 瘤

 概念：起源于外胚葉和中胚葉的皮膚結(jié)構(gòu)成分包括表皮(角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞和Langerhan細(xì)胞)、皮膚附屬器官(毛發(fā)、毛囊、小汗腺、頂泌汗腺、甲)、結(jié)締組織、血管、肌肉、脂肪、淋巴網(wǎng)狀組織等發(fā)生異常增生所形成的各種腫瘤性皮膚疾患。種類繁多。

 臨床分類：

(1)良性皮膚腫瘤：常見有痣細(xì)胞痣、皮脂腺痣、先天性血管瘤、瘢痕疙瘩、脂溢性角化癥、汗管瘤、粟丘疹、皮膚纖維瘤等疾病。

(2)癌前期皮膚?。撼Ｒ娪腥展庑越腔『驼衬ぐ装叩?。

(3)惡性皮膚腫瘤：常見有Bowen病、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑素瘤、Paget病和蕈樣肉芽腫等。

第一節(jié) 皮脂腺痣

一、概念：皮脂腺痣(sebaceous nevus) 是先天性限局性表皮發(fā)育異常，以皮脂腺增生為特點(diǎn)的良性皮膚附屬器腫瘤。

二、臨床表現(xiàn) 呈限局性稍隆起的斑塊，淡黃或黃褐色，邊緣清楚。常為單個(gè)，偶見多發(fā)或泛發(fā);有些呈線狀排列。本病常發(fā)生于出生時(shí)或幼兒期，好發(fā)于頭皮、面部、頸部。發(fā)生于頭部者，皮損處部分或完全禿發(fā)(圖22-2)。兒童期皮損隆起不明顯，呈臘樣外觀，緩慢增大;青春期皮損肥厚呈疣狀，有密集乳頭瘤樣隆起;老年期皮損多呈結(jié)節(jié)狀增殖，可繼發(fā)其他皮膚附件腫瘤。

三、組織病理： 兒童期的病理特點(diǎn)為不完全分化的毛囊結(jié)構(gòu)，常見似胚胎期毛囊的未分化細(xì)胞索，皮脂腺發(fā)育不良，數(shù)目減少。青春期則可見大量成熟或近于成熟的皮脂腺，表皮呈乳頭瘤樣增生而具有診斷特征。真皮深部皮脂腺小葉下方可見異位頂泌汗腺。

四、治療：皮損較小者可考慮冷凍、電灼、激光等治療，較大者可手術(shù)切除，或切除植皮。

第二節(jié) 痣細(xì)胞痣

一、概念：又稱為色素痣，為人類最常見的良性皮膚腫瘤，通常由痣細(xì)胞良性增生所致。

二、臨床類型及臨床表現(xiàn)：

(1)交界痣：呈扁平損害，痣細(xì)胞巢位于表皮下部或向下突入真皮。

(2)混合痣：呈略隆起性損害，痣細(xì)胞巢位于表皮內(nèi)和真皮內(nèi)。

(3)皮內(nèi)痣：呈半球狀損害，痣細(xì)胞巢位于真皮內(nèi)。

需注意：

(1)先天性巨大型色素痣及發(fā)生在掌跖、腰圍、腋窩和腹股溝等易摩擦部位的交界痣、混合痣有發(fā)生惡變的可能。

(2)色素痣發(fā)生惡變的征象：突然增大，顏色加深，表面糜爛、潰瘍，周圍出現(xiàn)衛(wèi)星病灶，出現(xiàn)瘙癢或疼痛。

三、臨床處理原則：

(1)一般不需治療，可行激光。

(2)如出現(xiàn)惡變征象需立即手術(shù)切除及組織病理檢查。

(3)面部色素痣治療時(shí)應(yīng)慎重及向患者說明治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

第三節(jié) 瘢痕疙瘩

一、 概念：

皮膚損傷后大量結(jié)締組織過度增生和透明變性而引起的良性皮膚腫瘤?；颊叽蠖嗑哂旭：垠w質(zhì)。皮損通常容易復(fù)發(fā)。

二、病因：

(1)遺傳因素：部分患者具有家族史。有色人種易發(fā)病。

(2)各種皮膚炎癥。

(3)搔抓、外傷、手術(shù)、注射、接種疫苗。

三、臨床表現(xiàn)：

好發(fā)于胸骨部位及肩、上臂、面、頸部，表現(xiàn)為多個(gè)大小不等的圓形、橢圓形和不規(guī)則形表面發(fā)亮的紅色增生性斑塊，多無自覺癥狀，少數(shù)瘙癢。組織病理見膠原纖維增生、增粗和透明化。

四、臨床處理原則：

(1)盡量避免外傷、摩擦、搔抓和單純手術(shù)切除等。

(2)皮損內(nèi)注射激素混懸制劑。

(3)手術(shù)切除+(2)。

(4)局部X線照射。

第四節(jié) 脂溢性角化病

一、概念：脂溢性角化病(seborrheic keratosis) 為老年人最常見的良性表皮增生性腫瘤。病因不明，可能與日曬、慢性炎癥刺激等有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)： 好發(fā)于顏面、手背、胸、背等處;除掌跖外，亦見于四肢等其他部位。初起損害為一個(gè)或多個(gè)淡黃或淺褐色的扁平丘疹，圓形、卵圓形或不規(guī)則形，界限清楚，表面呈顆粒狀。大小在1cm左右，以后緩慢增大、變厚，數(shù)目增多，顏色變深，呈褐色，甚至黑色疣狀丘疹或斑塊，表面常覆有油膩性鱗屑(圖22-7)。通常難以自行消退，呈良性經(jīng)過，惡變者極少。

三、組織病理： 組織相多種多樣，主要有棘層肥厚型、角化過度型及網(wǎng)狀型(腺樣型)三型。所有類型均有角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。增生的瘤組織由鱗狀細(xì)胞和基底細(xì)胞組成，其特點(diǎn)是瘤邊界變平坦，且與兩側(cè)正常表皮位于同一平面上。

四、治療： 一般不需治療，必要時(shí)可用冷凍、激光或電灼療法。診斷可疑時(shí)，可手術(shù)切除并做病理檢查。

第五節(jié) 汗管瘤

一、概念：汗管瘤(syringoma) 為表皮內(nèi)小汗腺導(dǎo)管的一種腺瘤。部分患者有家族史，多見于青年女性。

二、臨床表現(xiàn)： 呈皮膚色、淡黃色或褐黃色半球形或扁平丘疹，大

小1mm～3mm，皮損密集而不融合。常對(duì)稱分布于下眼瞼，亦見于前額、兩頰(圖22-8)、頸部、腹部和女陰。病程慢性，很少自行消退，常無自覺癥狀，發(fā)生于女陰者?？砂閯“W。有人將組織學(xué)上與眼瞼汗管瘤相同，而皮疹廣泛分布于頸、胸、腋、上臂、臍周等處者，稱為發(fā)疹性汗腺瘤或汗管瘤(eruptive hidradenoma or syringoma)。偶見汗管瘤呈單側(cè)線狀分布者。

三、組織病理： 真皮內(nèi)可見較多小導(dǎo)管，導(dǎo)管腔含無定形物質(zhì)，管壁由兩排上皮細(xì)胞構(gòu)成，大多扁平，但內(nèi)排細(xì)胞偶有空泡化。上皮細(xì)胞團(tuán)呈圓形、橢圓形或蝌蚪狀。此外尚可見與導(dǎo)管無聯(lián)系的嗜堿性上皮細(xì)胞束。近表皮處，可見囊樣導(dǎo)管腔，管腔內(nèi)充滿角蛋白，囊壁襯以含透明角質(zhì)顆粒的細(xì)胞。

四、治療： 一般不需治療。必要時(shí)可采用電解法及冷凍治療，需仔細(xì)耐心。

第七節(jié) Bowen病

一、概念：Bowen病(Bowens disease),亦稱原位鱗癌(squamous cell carcinoma in situ)，為發(fā)生于皮膚或粘膜的表皮內(nèi)鱗癌。

二、臨床表現(xiàn)： 本病可發(fā)生在任何年齡，中老年人較多。好發(fā)于顏面、軀干及四肢遠(yuǎn)端，亦可累及口腔、鼻、咽、女陰和肛門等粘膜。皮損通常為孤立性、界限清楚、暗紅色斑片或斑塊，圓形、或不規(guī)則形，大小為數(shù)毫米至10余厘米不等且緩慢增大;表面常有鱗屑、結(jié)痂和滲出，除去鱗屑和結(jié)痂，可露出暗紅色顆粒狀或肉芽狀濕潤(rùn)面，

很少出血或不出血(圖22-13)。少數(shù)亦呈多發(fā)性，可散在、密集或互相融合。無明顯自覺癥狀，偶有瘙癢或疼痛感。有時(shí)皮損亦可呈不規(guī)則隆起或結(jié)節(jié)狀，如形成潰瘍則提示侵襲性生長(zhǎng)，約5%的患者可演變?yōu)轺[癌。

三、組織病理： ①表皮細(xì)胞排列不規(guī)則，呈現(xiàn)高度非典型性，大小形態(tài)不一，核大而深染，出現(xiàn)異常核分裂。常見瘤巨細(xì)胞(單核和多核巨大表皮細(xì)胞)。少數(shù)表皮細(xì)胞角化不良，表現(xiàn)為細(xì)胞大而圓，胞漿呈均質(zhì)性強(qiáng)嗜伊紅性，核染色質(zhì)深。②表皮基底膜完整，若破壞，則提示為浸潤(rùn)癌。③表皮角化過度，角化不全，棘層肥厚，表皮突增寬，真皮乳頭被壓縮成細(xì)帶狀。④真皮上部伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

四、治療： 最有效的治療為手術(shù)切除。若損害較小，亦可采用電燒灼、冷凍或激光治療。亦可外用1%～5%的氟尿嘧啶軟膏。

第八節(jié) Paget病

一、概念：Paget病(Pagets disease)又名濕疹樣癌(eczematoid carcinoma)，為臨床上表現(xiàn)為濕疹樣皮損，病理上表皮內(nèi)有大而淡染的異常細(xì)胞(Paget細(xì)胞)為特點(diǎn)的一種特殊型癌，可分為二型：①乳房Paget病(mammary Paget’s disease), 發(fā)生于乳頭及乳暈部;②乳房外Paget病(extramammary Pagets disease)，常見于頂泌汗腺分布區(qū)，如女陰、男性生殖器、肛周、腋窩等。

二、病因 病因未明，目前多認(rèn)為本病起源于乳腺導(dǎo)管及頂泌汗腺導(dǎo)　管開口部原位癌，并從該處向下沿乳腺導(dǎo)管及腺上皮擴(kuò)展，最終可侵入結(jié)締組織;向上則擴(kuò)展到表皮內(nèi)而形成Paget病皮損。

三、臨床表現(xiàn)

1.乳房Paget病 幾乎均見于婦女，好發(fā)于單側(cè)乳房和乳暈部，平均發(fā)病年齡為55歲，極少數(shù)見于男性乳房。皮損初發(fā)為鱗屑性紅斑或斑塊，常伴有濕疹化，呈表淺糜爛、滲出或結(jié)痂，浸潤(rùn)明顯，緩慢向周圍擴(kuò)大，可形成潰瘍和乳頭回縮。常伴發(fā)乳腺癌，可伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.乳房外Paget病 見于兩性，但以女性為多。平均發(fā)病年齡大于乳房Paget病。大多見于女陰，其次為陰囊、會(huì)陰、肛周，亦見于陰部以外頂泌汗腺區(qū)(如腋窩等)。皮損和乳房Paget病相似，呈界限清楚的紅色斑片或斑塊，表面呈濕疹樣，糜爛、滲出或結(jié)痂。較乳房Paget病的皮損大，且常有痛癢感。乳房外Paget病一般較乳房Paget病預(yù)后好，但可伴發(fā)真皮內(nèi)侵襲性癌。由直腸腺癌擴(kuò)展到肛周皮膚，或由分泌粘液的宮頸癌擴(kuò)展到外陰部者，則稱為繼發(fā)性乳房外Paget病，預(yù)后不良。

四、組織病理： 特點(diǎn)為：①表皮內(nèi)有單個(gè)或呈巢狀排列的Paget細(xì)胞，胞體大，圓形或橢圓形，無細(xì)胞間橋，細(xì)胞內(nèi)含一個(gè)大的胞核，胞質(zhì)豐富而淡染，甚至空泡狀。②Paget細(xì)胞增多時(shí)，可將周圍表皮細(xì)胞擠壓成網(wǎng)狀，特別是常將表皮基底細(xì)胞擠壓成細(xì)帶狀。③Paget細(xì)胞PAS反應(yīng)陽(yáng)性，耐淀粉酶。④真皮內(nèi)伴有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、診斷： 中老年人單側(cè)乳房或頂泌汗腺分布區(qū)發(fā)生濕疹樣斑片，

境界清楚，基底有浸潤(rùn)，病程緩慢，持久存在，按濕疹治療無效，均應(yīng)懷疑本病，病理活檢可以確診。

六、治療： 乳房Paget病應(yīng)進(jìn)行乳房切除術(shù)，如伴發(fā)乳房?jī)?nèi)腫塊，應(yīng)進(jìn)行乳房根治術(shù)。乳房外Paget病應(yīng)進(jìn)行廣泛深切除，以免復(fù)發(fā)。

第九節(jié) 惡性黑素瘤

一、概念：來源于黑素細(xì)胞的高度惡性的皮膚腫瘤。臨床上分為淺表擴(kuò)散性黑素瘤、結(jié)節(jié)性黑素瘤、肢端雀斑痣樣黑素瘤和惡性雀斑痣樣黑素瘤四種類型，其中以前兩種類型最常見。

二、臨床表現(xiàn)：好發(fā)于軀干、四肢、掌跖、甲、外陰和顏面等處，表現(xiàn)為黑色、褐色、藍(lán)褐色、棕色、蘭色的色調(diào)不均的不規(guī)則斑疹、斑片，表面可發(fā)生丘疹、結(jié)節(jié)、硬化和潰瘍，少數(shù)可表現(xiàn)為正常膚色(無色素性黑素瘤)。早期即發(fā)生血行、淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

三、組織病理：

(1)結(jié)構(gòu)異常。

(2)瘤細(xì)胞形態(tài)多樣化。

(3)瘤細(xì)胞細(xì)胞核異常。

(4)病灶內(nèi)小血管增生。

(5)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

(6)淋巴管或血管內(nèi)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。

注意腫瘤浸潤(rùn)的深度(Clark分級(jí)法)：

(1)I級(jí)：局限于BMZ以上。

(2)II級(jí)：侵入真皮乳頭。

(3)III級(jí)：侵入乳頭下血管叢。

(4)IV級(jí)：侵入真皮網(wǎng)狀層。

(5)V級(jí)：侵入皮下脂肪層。

四、臨床處理原則：

(1)手術(shù)切除

(2)化療

(3)免疫療法：IL-2、BCG、IFN

(4)放療

第十節(jié) 蕈樣肉芽腫

一、概念：蕈樣肉芽腫(granuloma fungoides) 是指T淋巴細(xì)胞特別是T輔助細(xì)胞亞群起源的一種原發(fā)于皮膚的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma, CTCL)。呈慢性進(jìn)行性經(jīng)過，可累及淋巴結(jié)和內(nèi)臟。

二、病因： 病因尚不明。

三、臨床表現(xiàn)： 可分三期，即紅斑期、斑塊期和腫瘤期，但三期皮損可部分重疊，臨床上亦可同時(shí)見到三期皮損。

1.紅斑期 皮損無特異性，病程較長(zhǎng)，多伴有劇烈頑固性瘙癢。臨床上類似神經(jīng)性皮炎、濕疹、慢性接觸性皮炎、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎等。因此，對(duì)應(yīng)用常規(guī)治療方法而難見療效者，應(yīng)追蹤觀察，

每三個(gè)月活檢一次，以明確診斷。

2.斑塊期 由紅斑期進(jìn)展而來，或在正常皮膚上發(fā)生，呈不規(guī)則形、界限清楚略高起的浸潤(rùn)性斑塊，顏色暗紅至紫色，可自行消退，亦可融合形成大的斑塊，邊緣呈環(huán)狀、弓形或匍行性，顏面受累時(shí)褶皺加深形成“獅面”。

3.腫瘤期 可發(fā)生于原有斑塊或正常皮膚上。好發(fā)于軀干部，皮損大小不等、形狀不一，呈褐紅色隆起性結(jié)節(jié)，易早期破潰，形成深在性卵圓形潰瘍，基底被覆壞死性灰白色物質(zhì)，潰瘍邊緣卷曲(圖22-18);因繼發(fā)感染，可伴疼痛及惡臭。一旦腫瘤發(fā)生，患者通常在數(shù)年內(nèi)死亡。偶亦見皮損一開始即表現(xiàn)為腫瘤而無紅斑期或斑塊期皮損者，稱暴發(fā)型蕈樣肉芽腫，預(yù)后差。

有些患者皮損泛發(fā)全身，呈紅皮病樣外觀，表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅，毛發(fā)稀疏，甲營(yíng)養(yǎng)不良，掌跖角化，有時(shí)可見泛發(fā)性色素沉著。若血中sézary細(xì)胞超過10%，即可診斷為sézary綜合征。

除皮膚外，淋巴結(jié)最常受累，其他依次為脾、肺、肝、骨髓、腎臟、舌或會(huì)厭、心臟、胰腺和甲狀腺。內(nèi)臟受累往往在尸檢時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。

四、診斷： 紅斑期皮損及組織病理均無特異性，往往難于作出診斷。臨床上，對(duì)那些形態(tài)和色澤特殊，皮損泛發(fā)，瘙癢嚴(yán)重，病程緩慢，進(jìn)行性加重，難以用一種皮膚病來解釋，一般治療難以控制者，均應(yīng)懷疑本病。應(yīng)作活檢，必要時(shí)多次及多部位取材，并作連續(xù)切片觀察，早期作出診斷。斑塊期及腫瘤期，根據(jù)皮損結(jié)合組織病理表現(xiàn)可作出

診斷。

蕈樣肉芽腫真皮浸潤(rùn)中大多數(shù)T淋巴細(xì)胞(80%～90%)為T輔助細(xì)胞(多為CD4+CD8-T淋巴細(xì)胞)，僅10%～20%為T抑制細(xì)胞。因此，應(yīng)用抗T淋巴細(xì)胞單抗進(jìn)行免疫過氧化酶染色有助于診斷。

五、治療：

1.早期損害以增強(qiáng)患者免疫力，局部治療為主。如干擾素肌肉或損害內(nèi)注射，卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)或轉(zhuǎn)移因子注射等。

2.局部可選用氮芥、或試用芳香維A酸外用治療。此外，X線、電子束照射、光化學(xué)療法等均有一定療效。

3.晚期損害(淋巴結(jié)受累、廣泛性皮損受累、特別是內(nèi)臟受累)可采用化療，如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤等，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。可與局部氮芥治療、電子束照射或光化學(xué)療法聯(lián)合應(yīng)用，療效更好。