中國(guó)帶狀皰疹治療指南(草稿)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)帶狀皰疹治療指南》專家組
[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹;治療指南
水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)初次感染引起水痘，愈合后殘留余的病毒潛伏于脊神經(jīng)后根及顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)VZV特異性的細(xì)胞免疫下降時(shí)，病毒重新復(fù)活發(fā)生帶狀皰疹。在所有神經(jīng)系統(tǒng)的疾病中，帶狀皰疹發(fā)病率最高。帶狀皰疹發(fā)病的基本特點(diǎn)是：隨著年齡的增加以及疾病、藥物等對(duì)細(xì)胞免疫的損害，其發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。50歲以上的帶狀皰疹患者及免疫功能低下的人，其生活質(zhì)量可以能會(huì)明顯下降。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)發(fā)表指南，通過介紹對(duì)帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)及治療方法的介紹，來幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療帶狀皰疹，并確保為每一位帶狀皰疹患者帶來最新的治療資料方法。
1. 帶狀皰疹的病因?qū)W
帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的VZV復(fù)活所致。VZV既是水痘又是帶狀皰疹的病原體，屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒，只累及人。首次感染通常發(fā)生在童年，并導(dǎo)致出現(xiàn)水痘。在病毒血癥期，VZV進(jìn)入表皮細(xì)胞，引起典型的水痘疹。病毒接著進(jìn)入皮膚粘膜的感覺神經(jīng)，并通過軸突逆向輸送到臨近脊髓的脊神經(jīng)背根感覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，永久性的潛伏在神經(jīng)元中。VZV潛伏在大約1%-7%的感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，每個(gè)被感染的細(xì)胞中基因組復(fù)制數(shù)少于10個(gè)。VZV在潛伏狀態(tài)中是不傳染的，隨著年齡的增長(zhǎng)，或發(fā)生免疫抑制及免疫缺陷時(shí)，VZV特異性細(xì)胞免疫下降，VZV在受累的感覺神經(jīng)元中復(fù)活，形成完整的病毒體，接著這些病毒體會(huì)通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個(gè)細(xì)胞傳播到另一個(gè)細(xì)胞，穿透表皮，引起特有的疼痛性的皮膚帶狀皰疹，表現(xiàn)為簇集的丘疹水皰，密集地的分布于受累感覺神經(jīng)根支配的皮區(qū)。
2.帶狀皰疹的流行病學(xué)
VZV感染的復(fù)發(fā)發(fā)生于約20%的血清學(xué)陽性的個(gè)體。一般VZV感染一生只復(fù)發(fā)一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹，極少數(shù)病例可復(fù)發(fā)數(shù)次。
帶狀皰疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，高齡之所以成為帶狀皰疹重要的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，免疫逐步減弱，VZV特異性細(xì)胞免疫(CMI)反應(yīng)的成分減少(功能降低?)所致。此外，任何原因?qū)е碌拿庖吖δ苋毕?，如白血病、骨髓移植、HIV感染、癌癥等，都會(huì)大大增加帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
3.帶狀皰疹的傳播
帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘。但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，因此患者應(yīng)避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括：孕婦、<28周出生的嬰兒(早產(chǎn)兒?)或體重<1000g的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后，VZV傳染性會(huì)下降。
4.帶狀皰疹的臨床特征
帶狀皰疹的臨床過程是多變的。通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕。典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺異常和不同程度的疼痛是最常見的癥狀。這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)天到數(shù)周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、搏動(dòng)痛、或電擊樣疼痛。觸覺敏感性的改變、微小刺激引發(fā)的疼痛，、劇烈瘙癢也不少見。
帶狀皰疹皮損一般呈單側(cè)分布，發(fā)生于一至兩個(gè)相鄰的皮區(qū)，皰疹群之間的皮膚正常，整個(gè)病變呈帶狀分布傾向，不越過軀干軀體中線。少數(shù)皮損可發(fā)生于主要皮區(qū)或相鄰皮區(qū)以外。罕見數(shù)個(gè)皮區(qū)不對(duì)稱受累，即身體的兩側(cè)均出疹。皮疹最初表現(xiàn)為不對(duì)稱的、單側(cè)的紅斑或斑丘疹，通常于12-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)成簇的小水皰，皰液清，內(nèi)含高濃度VZV。2-4天后，水皰融合。在第3天，水皰可變渾濁，經(jīng)過7-12天干涸。免疫正常者，皮損持續(xù)至結(jié)痂消失的時(shí)間通常為2-3周。局部淋巴結(jié)常腫大，有壓痛。偶見免疫缺陷者呈慢性病程，皮膚改變可持續(xù)數(shù)月，可反復(fù)出現(xiàn)小水皰。
多數(shù)患者被感染的皮區(qū)都有出疹。僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退者，稱“頓挫型帶狀皰疹”。一些沒有皮區(qū)疼痛癥狀的人，也會(huì)在出疹時(shí)或出疹后幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛癥狀。極少數(shù)患者在前驅(qū)期后僅有皮區(qū)疼痛，而無皮疹，稱為“無疹型帶狀皰疹”。
帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)，但最常見的是胸神經(jīng)部和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)頭部。其中胸部胸神經(jīng)皮區(qū)受累約占50-56%。顱神經(jīng)頭部，如三叉神經(jīng)及其它顱神經(jīng)(第VII及第VIII顱神經(jīng))分布區(qū)受累約占20%。腰段、骶段很少受累(受累頻率依次遞減，分別為15%及2%)。
5.帶狀皰疹常見的并發(fā)癥
⑴ 帶狀皰疹后疼痛神經(jīng)痛(PHN)
l 定義：皮疹消退后持續(xù)超過4周的疼痛;或在疼痛緩解后再次發(fā)生的超過4周的疼痛。
流行病學(xué)特征：約10-20%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。兒童罕見。發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要與年齡增長(zhǎng)相關(guān)。女性患者和以及眼、耳帶狀皰疹患者，PHN發(fā)生PHN的更頻繁可能性較高，而免疫功能缺陷者發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)非常低。
l 病理學(xué)表現(xiàn)：軸突與細(xì)胞體變性、脊髓背角萎縮、背根神經(jīng)節(jié)瘢痕形成、受累區(qū)域喪失表皮神經(jīng)支配。神經(jīng)損傷的原因可能是病毒進(jìn)行性復(fù)制。
l 疼痛持續(xù)時(shí)間：數(shù)周、數(shù)月，偶爾數(shù)年。
l 疼痛性質(zhì)：可為從輕微到極度的疼痛;持續(xù)的、間斷的、或由極小刺激誘發(fā)的疼痛。
l 在帶狀皰疹患者中，可根據(jù)患者的年齡、前驅(qū)疼痛及出疹后疼痛的嚴(yán)重程度、皮疹的范圍、三叉神經(jīng)和眼的受累情況、病毒血癥等來預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生PHN。
?、?帶狀皰疹眼病(HZO)
10%-25%的帶狀皰疹患者有眼部受累，稱作帶狀皰疹眼病(HZO)，是由三叉神經(jīng)鼻睫支中的VZV復(fù)活引起的，有時(shí)可在鼻尖、鼻翼出現(xiàn)水皰(Hutchinson征)。約2%-46% 的人有不同種類的眼部并發(fā)癥，最常見的帶狀皰疹的眼部并發(fā)癥包括：角膜炎、上瞼下垂，、鞏膜炎，、虹膜睫狀體炎，繼發(fā)青光眼，白內(nèi)障等，也可發(fā)生眼外肌癱瘓也可發(fā)生。長(zhǎng)期或永久性的HZO后遺癥包括：疼痛、面部瘢痕及視力喪失。帶狀皰疹眼部并發(fā)癥的危害非常大危險(xiǎn)，因此需眼科?？浦委煛?/P>
(3)Ramsay Hunt綜合征
Ramsay Hunt綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，其病理生理學(xué)機(jī)制為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)處VZV的復(fù)活。表現(xiàn)為外周面神經(jīng)癱瘓伴有耳、硬腭或舌部帶狀皰疹小水皰。其它癥狀和體征包括：耳痛、眩暈、聽力喪失、對(duì)聲音敏感、耳鳴、味覺喪失，許多患者無法完全恢復(fù)正常。老年人或免疫力低下的患者發(fā)生Ramsay Hunt綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更較高。
(4) 皮膚并發(fā)癥
在急性期，皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細(xì)菌感染，可出現(xiàn)深膿皰樣潰瘍。其他主要皮膚并發(fā)癥有出血(出血性帶狀皰疹)、化膿性壞疽(壞疽性帶狀皰疹)、皮損持續(xù)及播散至全身，產(chǎn)生廣泛性水痘樣皮疹(播散性帶狀皰疹)，后者主要發(fā)生于免疫缺陷患者。皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕。罕見肉芽腫性反應(yīng)及尋常型銀屑病樣表現(xiàn)。(Ko¨bner’s 現(xiàn)象) 。
其他帶狀皰疹并發(fā)癥見表1
表1
皮膚和粘膜部位 神經(jīng)系統(tǒng) 眼 內(nèi)臟器官
急性并發(fā)癥 繼發(fā)細(xì)菌感染 腦炎 結(jié)膜炎 肺炎
出血性帶狀皰疹 腦(脊)膜炎 鞏膜外層炎/鞏膜炎 食管炎
壞疽性帶狀皰疹 肉芽腫性動(dòng)脈炎 眼葡萄膜炎 心肌炎
Zoster generalisatus 節(jié)段性麻痹 角膜炎 小腸結(jié)腸炎
耳帶狀皰疹的面神經(jīng)癱 虹膜睫狀體炎 關(guān)節(jié)炎
慢性并發(fā)癥 持續(xù)性帶狀皰疹 PHN 角膜炎
瘢痕形成(萎縮性瘢痕 Guillain-Barre′ 綜合征 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎
肥厚性瘢痕) 脊髓炎 球后視神經(jīng)炎
色素沉著或減退 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 血管炎
肉芽腫樣皮損 腹疝 全眼球炎
假淋巴瘤 精神病 視神經(jīng)萎縮
銀屑病表現(xiàn) 膀胱功能障礙
(Ko¨bner’s 現(xiàn)象)
6.免疫缺陷患者的帶狀皰疹
少數(shù)免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為表現(xiàn)的不典型的表現(xiàn)，皮疹很輕，癥狀較少。但多數(shù)病例炎癥明顯，皮疹更嚴(yán)重，部分伴出血，偶有壞死;某些病例受累皮區(qū)超過1個(gè)，皮疹持續(xù)時(shí)間比長(zhǎng)于免疫力正常的患者持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。伴有水痘樣疹的播散性帶狀皰疹及內(nèi)部臟器受累現(xiàn)象在免疫缺陷患者中更多見。通常只有在免疫受損的患者中才會(huì)發(fā)生皮膚播散，未經(jīng)抗病毒治療時(shí)，發(fā)生率可高達(dá)37%。播散常初起于某一皮區(qū)的皮疹，但有時(shí)沒有原發(fā)的皮區(qū)。由于細(xì)胞免疫力的降低，帶狀皰疹皮疹可以伴有非典型的水痘樣甚至疣狀或深膿皰樣皮損。
皮膚播散本身不危及生命，但它是VZV病毒血癥的標(biāo)志，后者能將病毒播種于肺、肝、腸道和腦內(nèi)，導(dǎo)致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，發(fā)生率為10-50%。在免疫嚴(yán)重受損的患者中，可以發(fā)生內(nèi)臟的擴(kuò)散而無皮膚侵害。即使進(jìn)行抗病毒治療，內(nèi)臟擴(kuò)散的病死率也在5%-15%，多數(shù)死于肺炎。
在免疫受損的患者中，帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常是增加的。這些并發(fā)癥攻擊性很強(qiáng)，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)并不比免疫正常的患者高。
與其它免疫受損的患者相比，HIV感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散。HIV感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨(dú)特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死(常致盲)。牙槽骨壞死、牙脫落也有報(bào)道。
7.診斷
臨床準(zhǔn)確診斷是首要的。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點(diǎn)，足以作出準(zhǔn)確的臨床診斷。一旦看到不對(duì)稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。其他臨床診斷要點(diǎn)包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀;患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏等;皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布;呈單側(cè)性、不過軀體中線;病程有自限性，約2-3周，愈后可有色素改變或瘢痕。
實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的病毒學(xué)診斷是診斷不典型病例及進(jìn)行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實(shí)驗(yàn)室診斷確診。方法包括：
l Tzanck涂片法：檢測(cè)皮損標(biāo)本中的多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，但無法區(qū)分VZV和HSV感染。
l 組織培養(yǎng)法直接檢測(cè)病毒：時(shí)間長(zhǎng)，有假陰性，因?yàn)槠p處病毒不容易復(fù)活。
l 從皮損基底部做細(xì)胞刮片進(jìn)行VZV感染細(xì)胞的直接熒光抗體(DFA)染色：既快又靈敏。
l VZV PCR：設(shè)備未普及。
l ELISA和免疫熒光技術(shù)檢測(cè)VZV特異性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自發(fā)的或在HSV感染復(fù)發(fā)時(shí)升高(抗原決定簇的交叉反應(yīng))，而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗體常意味著VZV感染復(fù)發(fā)，無論有無皮損。
8.鑒別診斷
帶狀皰疹應(yīng)與單純皰疹、不同形式的丹毒(出血性丹毒和大皰性丹毒)、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。
有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者(例如在出疹之前或無疹性帶狀皰疹病例)，可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)，才能作出正確的診斷。
9.治療
帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，預(yù)防或減輕PHN及其它急性或慢性并發(fā)癥(表1)。需強(qiáng)調(diào)的是：眼部合并癥應(yīng)盡快請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診，其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥，如耳帶狀皰疹也需要?？漆t(yī)生會(huì)診。
9.1 抗病毒治療
9.1.1 抗病毒治療的指征
帶狀皰疹是一種自限性疾病，即使不進(jìn)行抗病毒治療，不伴危險(xiǎn)因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發(fā)癥。
然而，對(duì)于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低PHN的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。
早期進(jìn)行系統(tǒng)性抗病毒治療的指征有：大于50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累(特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹)、以及伴有嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹。
此外，如果皮疹發(fā)生超過一個(gè)皮區(qū)、有出血性皮損和(或)粘膜受累，也應(yīng)接受系統(tǒng)性抗病毒治療。(表2)
表2
帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征
緊急適應(yīng)癥
大于50歲患者任一部位的帶狀皰疹
所有年齡患者的頭/頸部帶狀皰疹
軀干/四肢嚴(yán)重的帶狀皰疹
免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹
伴有嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹患者的帶狀皰疹
相對(duì)適應(yīng)癥
低于50歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹
9.1.2 抗病毒治療的時(shí)機(jī)
系統(tǒng)性抗病毒治療應(yīng)盡早著手進(jìn)行，即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時(shí)內(nèi)開始。須迅速達(dá)到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能產(chǎn)生獲得最佳的治療效果。
下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn)72小時(shí)后，也可以開始系統(tǒng)性抗病毒治療：有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷患者。
即使在癥狀出現(xiàn)后的72小時(shí)后給藥，抗病毒藥仍然對(duì)預(yù)防PHN有益。
9.1.3抗病毒藥
共有3種系統(tǒng)性抗病毒藥可以應(yīng)用于帶狀皰疹的治療：阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物，對(duì)病毒有特殊的親和力，但對(duì)哺乳動(dòng)物宿主細(xì)胞毒性低。
阿昔洛韋 進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞后，與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶，被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過二種方式抑制病毒復(fù)制：①干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒的復(fù)制;②在DNA聚合酶作用下，與增長(zhǎng)的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋既能口服又能靜脈滴注給藥?？诜o藥方法為：每天5次，每次400mg，服用7天。阿昔洛韋靜脈內(nèi)給藥是治療免疫受損患者帶狀皰疹的標(biāo)準(zhǔn)療法，劑量為5-10mg/kg，靜滴，3/日。 在給藥期間應(yīng)給予患者充足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，對(duì)腎功能造成損害。
伐昔洛韋 是阿昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服吸收快，并在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3-5倍，并且藥代動(dòng)力學(xué)比阿昔洛韋更好，服用方法也更簡(jiǎn)便：每天2次，每次0.3g，服用7天。與阿昔洛韋相比，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和PHN的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。
泛昔洛韋 是噴昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服后在胃腸道、血液中和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細(xì)胞內(nèi)維持較長(zhǎng)的半衰期。其間，病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細(xì)胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競(jìng)爭(zhēng)，抑制病毒DNA聚合酶活性，從而選擇性抑制病毒DNA的合成和復(fù)制。泛昔洛韋給藥方法為：每天3次，每次250mg,服用7天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應(yīng)用的抗病毒藥物。泛昔洛韋對(duì)免疫力正?；颊叩膸畎捳罴毙蕴弁醇癙HN的治療效果與伐昔洛韋相似。
對(duì)腎功能受損患者，靜脈用阿昔洛韋、口服阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應(yīng)調(diào)整。
9.2 糖皮質(zhì)激素療法
在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中，系統(tǒng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)慢性疼痛(PHN)基本無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時(shí)不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素。一般應(yīng)用強(qiáng)的松(30mg/日，療程為7天)。對(duì)50歲以上、相對(duì)健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。
9.3 神經(jīng)痛的治療：
應(yīng)采用階梯治療方案。治療過程中要注意個(gè)體化差異及藥物不良反應(yīng)。必要時(shí)應(yīng)就診于疼痛門診。
1)第一步：非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)1.5-5g/日。阿司匹林用于治療PHN的作用有限，布洛芬則無效。
2)第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多，200-400mg/日，可待因120mg/日)
3)第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)(如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg/日;口服嗎啡30-360mg/日)。最后一步適用于對(duì)基本治療方法反應(yīng)不佳的患者。
對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥(如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴丁 900-2400mg/日)。抗癲癇藥能減輕針刺樣痛，但對(duì)持續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲?如阿米替林 10-75mg)及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥(如甲氧異丁嗪20-150mg/日)也可能有效，尤其對(duì)老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標(biāo)準(zhǔn)療法，60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始，在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應(yīng)更少。
除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN，使用方便，且無全身不良反應(yīng)。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用，通過減少P物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。
此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個(gè)別病例可采取神經(jīng)外科治療(如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi熱凝固術(shù))。
9.4 局部治療
局部可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進(jìn)行干燥和消毒，每日敷數(shù)次，每次15-20分鐘。水皰少時(shí)可涂爐甘石洗劑。晚些時(shí)候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)感染。
9.5 物理治療：
半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方案方法。
半導(dǎo)體激光對(duì)人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達(dá)7cm，能夠加快創(chuàng)面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機(jī)制如下：(1)促進(jìn)腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放,降低神經(jīng)興奮性,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。(2)改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生,加速損傷組織的修復(fù)。(3)通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，主要以增強(qiáng)體液免疫為主。
氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無光熱效應(yīng)，對(duì)組織穿透力較深。帶狀皰疹患者早期應(yīng)用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收;激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬能力，提高免疫功能;減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛。
9.6 PHN治療
眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過50歲都是PHN發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。免疫力正常的帶狀皰疹病人患者中，PHN是最常見的并發(fā)癥。抗病毒療法通過抑制病毒的復(fù)制，限制帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)的損害，可顯著減少PHN的發(fā)病。但是抗病毒治療并不能阻止所有病人患者不患PHN，補(bǔ)充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經(jīng)阻滯。
9.7 顱神經(jīng)受累的治療
9.7.1 眼帶狀皰疹的治療
眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開始，并且優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)療法給藥。病毒性角膜炎必須局部應(yīng)用抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。一般情況下，應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素療法;但當(dāng)角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時(shí)，推薦系統(tǒng)使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療，其中，糖皮質(zhì)激素的劑量需謹(jǐn)慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應(yīng)的組織損傷之間取得平衡。
9.7.2 耳帶狀皰疹的治療
耳帶狀皰疹是由第VII 和第VIII顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞感染所致。臨床上，大多數(shù)病例以嚴(yán)重的耳痛、聽覺喪失(傳導(dǎo)性聾)、眩暈和/或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法(首選靜脈給藥)與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。對(duì)一些嚴(yán)重眩暈的病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。
9.7.3其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療
帶狀皰疹腦(脊)膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應(yīng)該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治療，劑量為10mg/kg，3/日。
9.8兒童及青少年的帶狀皰疹的治療
兒童帶狀皰疹通常不是系統(tǒng)性抗病毒治療的絕對(duì)適應(yīng)癥，除非有顱神經(jīng)受累。有遺傳性或獲得性免疫缺陷及特應(yīng)性皮炎的兒童，其帶狀皰疹病情通常較嚴(yán)重，病程無法預(yù)測(cè)，建議靜脈內(nèi)應(yīng)用阿昔洛韋治療。
9.9妊娠期帶狀皰疹的治療
通常認(rèn)為妊娠期帶狀皰疹對(duì)胎兒沒有危險(xiǎn)，一般不會(huì)發(fā)生能危害胎兒發(fā)育的病毒血癥。阿昔洛韋能通過胎盤，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎無影響，但孕婦用藥仍需權(quán)衡利弊，僅在特殊病例中應(yīng)用，所以。建議妊娠期帶狀皰疹只給予局部對(duì)癥治療。
9.10 免疫缺陷患者帶狀皰疹的治療
阿昔洛韋的治療方法取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)。如果CD4細(xì)胞大致在正常范圍內(nèi)(>400個(gè)細(xì)胞/μl)，節(jié)段性帶狀皰疹可以靜脈給予阿昔洛韋的標(biāo)準(zhǔn)劑量治療(5-7.5mg/kg/8小時(shí))。嚴(yán)重的免疫缺陷伴廣泛性皮損，特別是存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)靜脈應(yīng)用大劑量阿昔洛韋治療(10mg/kg/8小時(shí))，并持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能。由于阿昔洛韋有腎毒性，對(duì)腎功能受損的患者有累積作用蓄積作用，因此首次給予阿昔洛韋時(shí)必須檢測(cè)血清肌酐清除率。血清肌酐清除率降低的患者距下次進(jìn)行阿昔洛韋輸注的間期必須從8小時(shí)延長(zhǎng)至12甚至24小時(shí)。如果病情改善很慢或根本沒有改善，就即可認(rèn)為有阿昔洛韋耐藥?？伸o脈給予膦甲酸治療，但也應(yīng)注意膦甲酸的腎毒性。
9.11對(duì)抗病毒藥物耐藥的帶狀皰疹的治療
VZV能對(duì)核苷類似物如阿昔洛韋、伐昔洛偉及泛昔洛韋形成耐藥，其原因可能是胸腺嘧啶脫氧核苷激酶(TK)基因突變或聚合酶基因發(fā)生突變。通常這種情況下，即使增加上述藥物的劑量也無法產(chǎn)生治療作用。對(duì)此，可以選擇靜脈內(nèi)輸注膦甲酸，100mg/kg，2/日。但膦甲酸也可能對(duì)聚合酶基因突變的病例無效。那么最后的選擇是靜脈用西多福韋。
To improve the care of patients with herpes zoster (HZ) by providing practical,evidence-based recommendations that take into account clinical efficacy, adverse effects, impact on quality of life, and costs of treatment
通過提供可行的、有據(jù)可依的建議，提高帶狀皰疹患者的治療水平。這些建議已綜合考慮了臨床療效、不良反應(yīng)、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、以及治療費(fèi)用等問題。
目標(biāo)人群
